Руководства, Инструкции, Бланки

образец карта вызова смп

Категория: Бланки/Образцы

Описание

Образец карта вызова смп

Оформление карты вызова скорой медицинской помощи: медицинские и юридические аспекты

Оформление карты вызова скорой медицинской помощи: медицинские и юридические аспекты

Карта вызова СМП - документ (лат. documentum - способ доказательства), подтверждающий своевременность и правильность постановки диагноза, проведенной терапии и тактики ведения больного в условиях СМП.

Карта вызова СМП имеет 3 назначения: медицинское (содержит медицинскую информацию о больном), юридическое (позволяет определить лицо, ответственное за выполненные или невыполненные действия в ходе лечения) и экономическое (подтверждает финансовые затраты на лечебно-диагностические действия). Все части карты вызова (жалобы, анамнез, объективные данные и др.) должны быть логически связаны, должны подтверждать поставленный диагноз, соответствовать тактике и неотложной помощи, все записи должны быть четкими, легко читаемыми, без исправлений с соответствующими подписями (и их расшифровкой)!

В оформлении карты вызова, как документа, необходимо стремиться к ясности, полноте, точности и однозначности, для этого в первую очередь нужно быть внимательным!

Ясный, но сложный текст поймет специалист, в то время как простой, но не ясный текст понять не сможет никто.

Полнота описания - это указание всех факторов, значительно влияющих на суждения врача, диагноз, помощь, тактику и прогноз. Писать в карте надо самое существенное и необходимое так, чтобы любой врач, смог на основании написанного поставить тот же диагноз, что и врач, смотревший и лечивший больного. Жалобы, анамнез и объективные данные того заболевания, которое послужило поводом к вызову бригады СМП следует описывать более подробно. Не следует писать лишнего, например: расшифровывать "сознание ясное", если от больного получены исчерпывающие жалобы и анамнез. Но, необходимо указывать то, что важно для дифференциальной диагностики, даже если специфических симптомов на момент осмотра больного не выявлено. Например, больному выставлен диагноз "ОРВИ", в карте вызова есть запись "ригидности затылочных мышц нет", которая указывает, что врач думал о возможном менингите у больного и провел дифференциальную диагностику. Стремясь к полноте описания, необходимо избегать лишних выражений, использовать короткие и простые слова.

Если врач ежедневно не описывает карту вызова подробно, ограничиваясь минимальным описанием (многие ошибочно считают это показателем профессионализма), то через некоторое время забываются многие симптомы (их перестают проверять вообще), термины и описательные обороты. В последующем врач ограничивается лишь поверхностным осмотром, перестает видеть симптоматику и правильно ее оценивать, делает нередко грубые диагностические, тактические и лечебные ошибки!

Точность и однозначность - это отсутствие общих фраз и указание только тех симптомов, которые проверяли у больного. Например: в карте больного гипертоническим кризом указано "очаговой неврологической симптоматики нет". Если у больного в ближайшие часы после вызова СМП развивается инсульт, проявляющийся правосторонним гемипарезом, то фразу "очаговой неврологической симптоматики нет" можно легко оспорить, т.к. достоверно неизвестно, что именно проверял врач.

Схема карты вызова СМП примерно соответствует схеме истории болезни и содержит следующие разделы: жалобы, анамнез заболевания, анамнез жизни, данные клинического обследования, диагноз, неотложную помощь.

Важно выделить главные и второстепенные жалобы, а также наличие характерного для заболевания сочетания жалоб. В карте необходимо начинать с перечисления главных жалоб, послуживших поводом для вызова СМП, именно они являются отправной точкой для установления диагноза, затем указывают жалобы по мере их диагностической значимости.

Важно не просто перечислить жалобы больного, но и дать их развернутую характеристику. Например: боль (самая частая жалоба при вызове СМП) имеет 9 характеристик: сила, характер, локализация, распространенность, иррадиация, продолжительность, наличие провоцирующих факторов, наличие факторов, облегчающих боль, время появления.

Характеризуя жалобы, необходимо отразить следующие сведения: при каких обстоятельствах они возникли, впервые или нет они возникли, если не впервые, то чем отличаются от предыдущих случаев.

Не следует думать, что подробный сбор жалоб и их характеристики слишком трудоемкая работа. По мере накопления опыта и уверенности в себе сбор жалоб станет быстрым и привычным делом, который значительно облегчит клиническое обследования и постановку диагноза.

Бывает трудно собрать жалобы и анамнез у пожилых или ослабленных больных, при угнетении сознания, снижении слуха, выраженных речевых нарушениях у больного. Поэтому каждому врачу необходимо уметь формулировать краткие и конкретные вопросы, понятные больному и позволяющие ему дать короткие ответы, чтобы получить достаточную и однозначную информацию.

Анамнез болезни и анамнез жизни

Анамнез (от греч. аnamnesis - воспоминание) - совокупность сведений о больном и истории его болезни. Различают два направления анамнеза: анамнез настоящего заболевания и анамнез жизни больного.

Анамнез заболевания должен отражать основную последовательность появления и развития симптомов, послуживших поводом вызова СМП. Нельзя подменять анамнез (со слов родственников: 20 минут назад у больного в течение 3-4 минут был приступ генерализованных тонико-клонических судорог с потерей сознания, остановкой дыхания и прикусом языка) диагнозом (со слов родственников: у больного был приступ эпилепсии), поскольку это приведет к диагностическим ошибкам. В этом разделе нужно указать и другие необходимые сведения: цифры привычного и максимального АД (например: для больных ОНМК или ГБ), объем амбулаторного лечения, чтобы иметь представление об его адекватности и эффективности (например: для больных бронхиальной астмой прием системных и/или ингаляционных глюкокортикостероидов). Необходимо также указать препараты и их дозы, которые принял больной до прибытия СМП.

При инфекционном заболевании нужно подробно описать эпидемиологический анамнез.

Анамнез жизни должен отражать те заболевания и травмы, которые имеют прямое отношение к данному заболеванию или в какой-то мере объясняют общее состояние больного.

Важно указать наличие лекарственной аллергии или непереносимости, указать препараты и вид реакции на которые они были. Остальные сведения описывают менее подробно.

Необходимо указывать источник полученной информации: со слов больного, со слов посторонних, из амбулаторной карты или выписки из стационара. Это определяет ее достоверность. Если выяснить анамнестические сведения невозможно (больной без документов находится в коматозном состоянии на улице) или они противоречивы (информация со слов соседей), то необходимо перечислить полученные сведения, но указать "достоверный анамнез неизвестен".

Начинают с характеристики состояния больного (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое) на основании оценки 5 критериев: сознание, дыхание, АД, ЧСС, температура тела. Также необходимо учитывать выраженность симптомов, послуживших поводом для вызова СМП (например: интенсивная боль при почечной колике позволяет оценить состояние больного, как средней тяжести) и данных инструментальных исследований (например: у больного по ЭКГ выявлен ИМ, болевой синдром умеренный, гемодинамика стабильна, но наличие ИМ и, следовательно, высокого риска смерти является основанием расценить состояние больного, как тяжелое).

Затем оценивают уровень сознания (ясное, оглушение, сопор, кома).

При необходимости указывают положение больного (активное, пассивное, вынужденное) и общий вид больного (конституция, оценка физического состояния).

Описывают состояние кожных покровов и видимых слизистых (окраска, цианоз, наличие сыпи, кровоизлияний, сухость или влажность, наличие отеков и др.), при выявлении указывают наличие педикулеза.

Описание объективного исследования больного начинают с центральной нервной системы (интеллект, характер речи, наличие парезов и параличей лица, конечностей, девиации языка, при необходимости состояние слуха и зрения и др.).

Затем кратко (если нет патологии) описывают результаты исследования легких, сердца, брюшной полости При выявлении патологических изменений, их описывают детально! В описании этого раздела следует избегать общераспространенных фраз, которые могут трактоваться, как ошибочные:

"тоны сердца приглушены", приглушенность тонов сердца должна быть обоснована и понятна всем (пожилой и старческий возраст больного, наличие ИМ, эмфиземы легких, перикардита, ожирения и др.);

"в легких дыхание везикулярное, побочные дыхательные шумы не выслушиваются" у больных, которых по характеру заболевания или тяжести состояния нельзя повернуть на бок или посадить в постели для аускультации, более точной будет запись: "в легких в доступных отделах дыхание везикулярное, побочные дыхательные шумы не выслушиваются";

"живот мягкий, безболезненный", если с больным нет речевого контакта (сопор, кома, моторная или сенсорная афазия).

Описывая раны, кровоизлияния, рубцы, сыпи и др. указывают их размер, локализации относительно анатомической области тела, опознавательных точек и линии. Нельзя заменять описание (например: линейная рана с ровными краями длиной 5 см, с кровоизлиянием в окружающие мягкие ткани, дном раны является подкожно-жировая клетчатка) диагнозом (в данном случае: резаная рана). Ошибкой является указание для резанных, колото-резаных, рубленных ран двух размеров (длины и "ширины"), эти раны имеют только длину, которую достоверно определяют только после сопоставления краев, то что считают "шириной" на самом деле является зиянием раны, величина которого зависит от расположения повреждения.

У больных с нарушением сознания, личность которых невозможно установить, нужно подробно описать внешний вид, одежду, особые приметы, перечислить обнаруженные ценные вещи, а в последующем передать эти вещи сотрудникам милиции или работникам приемного отделения стационара под роспись в карте вызова СМП.

Клинический диагноз (diagnosis - распознавание) - диагноз, который устанавливается на основании клинического исследования и является основанием для проведения лечебных мероприятий.

Жалобы, анамнез и данные объективного исследования должны являться подтверждением диагноза.

В настоящее время сформулированы следующие требования к диагнозу: правильность, своевременность, обоснованность, полнота, логичность построения. После прочтения диагноза должна быть ясна суть болезненного состояния. Диагноз формулируется согласно принятых классификаций.

При формулировке диагноза в условиях СМП постоянно дискутируются вопросы: какую патологию выставлять на первое место, указывать ли сопутствующие заболевания. Поэтому напомним:

основное заболевание - заболевание, которое обусловило вызов СМП, является наиболее серьезным в отношении сохранения жизни и трудоспособности, на лечение которого направлены неотложные мероприятия;

конкурирующее заболевание - заболевание, которым одновременно страдает больной и которое, несомненно, могло служить поводом для вызова СМП, например: сахарный диабет (гипергликемия, кетоацидоз) и ИМ без зубца Q (из этого примера видно, что достаточно сложно определить, какое заболевание является основным, а какое конкурирующим, что приводит к трудностям госпитализации больных в малых городах РФ, где нет многопрофильного стационара);

фоновое заболевание - заболевание, которое причинно не связано с основным, но отягощает его течение, например: ИМ и ЯГДК.(язвенное гастродуоденальное кровотечение)

сопутствующее заболевание - патология, которая не связана и не влияет на течение основного заболевания.

Таким образом, формулируя диагноз, врач СМП должен указать основное заболевание, его осложнения, затем конкурирующую и фоновую патологию. Выносить в диагноз сопутствующие заболевания не следует, достаточно указать их в анамнезе.

Формулируя диагноз, часто приходится указывать сторону поражения, с этой целью используют слова "правосторонний" и "левосторонний": правосторонняя почечная колика (формулировка "почечная колика справа" является неграмотной), левосторонняя межреберная невралгия и др.

Ошибкой является диагноз "вывих правого плечевого сустава", т.к. вывихивается не сустав, а формирующие его кости, поэтому правильная формулировка: "вывих левой плечевой кости".

Неграмотным является диагноз "перелом средней трети левой бедренной кости", т.к. сначала следует указать, что сломано, а потом - где сломано, например: "перелом левой бедренной кости в средней трети".

Согласно "Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан" больной имеет право отказаться от медицинского вмешательства. В случае отказа больного от медицинской помощи и/или госпитализации необходимо оформить отказ (см. ниже). Оказание медицинской помощи без согласия больного допускается в 3 случаях: наличие заболевания, представляющего опасность для окружающих; наличие у больного тяжелого психического расстройства; совершение больным общественно опасного деяния.

Все неотложные мероприятия делят на этиотропные, патогенетические и симптоматические. На догоспитальном этапе чаще всего возможно проведение только патогенетических и/или симптоматических мероприятий, при этом патогенетические мероприятия, как наиболее важные, должны быть проведены раньше, чем симптоматические.

В карте вызова неотложную помощь необходимо описывать в той последовательности, в которой она проведена. Например: больному ОКС применены следующие препараты: нитроглицерин, морфин, аспирин, анаприлин, гепарин, мексикор. Но если в карте вызова будет указана иная последовательность, например: мексикор, гепарин, нитроглицерин, анаприлин, аспирин, морфин, то это будет являться ошибкой, т.к. нитроглицерин, морфин, анаприлин, аспирин занимают ведущее место в купировании болевого синдрома при ОКС и применять их последними, значит затягивать болевой синдром.

Если по каким-то причинам не были применены препараты, указанные в стандарте неотложной помощи (например при ОКС: морфин), то из карты вызова это должно быть понятно и обоснованно (например: в анамнезе у больного бронхиальная астма).

У больных с тяжелой патологией, требующей интенсивной терапии и реанимационных мероприятий необходимо не только перечислить проведенные мероприятия, дозы препаратов, пути их введения, но и указать их точное время. Это позволит оценить своевременность и адекватность неотложной помощи. В противном случае правильность неотложной помощи можно легко оспорить, что будет иметь непредсказуемые последствия (например: трактоваться, как врачебная ошибка).

Нередко врач СМП дает рекомендации больному, важно не ограничиваться в карте вызова фразой "даны рекомендации", а детально ее расшифровать.

В карте вызова указывают способ транспортировки, а в случае не соблюдения установленных правил (например: отказ больного ОКС от носилок) указывают их причину. При транспортировке тяжелобольного в стационар необходимо через диспетчера СМП оповестить приемное отделение с указанием диагноза, о чем в карте вызова сделать запись (например: через диспетчера СМП в приемное отделение сообщено о госпитализации больного с диагнозом "массивная ТЭЛА"). В карте вызова указывают время доставки больного в стационар и врачу какой специальности он передан (в сложных, конфликтных, криминальных случаях это нужно делать под роспись).

В случае отказа больного от медицинской помощи и/или госпитализации, отказ необходимо грамотно оформить. Согласно "Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан" существуют 2 требования к оформлению отказа от медицинского вмешательства: в доступной форме больному должны быть разъяснены все последствия отказа, отказ с указанием возможных последствий подписывается пациентом и медицинским работником. Поэтому, отказ может быть сформулирован так: "от предложенной госпитализации отказываюсь, мне в доступной форме объяснены последствия отказа, в том числе возможность летального исхода", далее следует роспись больного. Желательно, чтобы отказ больной написал собственноручно.

В случае отказа от госпитализации необходимо передать вызов в поликлинику или оформить активное посещение больного бригадой СМП.

Следуя правилам оформления карты вызова, врач СМП может быть уверенным, что составляет медицинский и юридический документ соответствующий всем предъявляемым требованиям и являющийся отражением его профессиональной грамотности, умения и личных качеств.

образец карта вызова смп:

  • скачать
  • скачать
  • Другие статьи

    Книга помощник врача смп

    / книга помощник врача смп

    Примеры: "Гипертонический криз I, ГБ II"; "Желудочно-кишечное кровотечение, язвенная болезнь желудка";или: "Легочное кровотечение. Пневмосклероз";или: "Пароксизм мерцательной тахиаритмии. Ревматический митральный порок сердца, ХСН II Б".

    3) В случаях сочетания 2–х конкурирующих заболеваний на первое место, как основной диагноз, выставляется одно из них на основании превалирующих клинических симптомов и с учетом жизнеопасности заболевания или угрозы инвалидизации больного.

    "ИБС, острый инфаркт миокарда. Хронический холецистит вне обострения";

    "Острый холецистит, ИБС: стенокардия напряжения";

    "Гипертоническая болезнь, криз II типа. Остеохондроз шейного отдела позвоночника";

    "ЗЧМТ, сотрясение головного мозга. Перелом лучевой кости в типичном месте справа".

    В этих случаях тактика госпитализации (выбор стационара) строится на основании доминирующего синдрома.

    2. Особенности сбора клинической информации в условиях СМП

    Специфические условия оказания экстренной помощи на догоспитальном этапе (дефицит времени, однократный контакт с пациентом, отсутствие возможности наблюдения за больным в динамике, места происшествия: на улице, на производстве, другие ситуационные факторы), а также бедность клинической картины в ранние сроки заболевания (по нашим наблюдениям [1994 г.] набор клинических симптомов в ряде случаев не превышает 30% – 60% от перечней, указанных в классических руководствах для врачей). Именно в этот период «неотложных заболеваний» пациенты сталкиваются с врачами СМП (66% – 70% случаев в первые 6 – 12 часов заболевания), что и диктует иные подходы к диагностике и тактике, в отличие от традиционных, принятых в клинических (стационарных) условиях.

    2.1. Два варианта диагностического мышления.

    Существуют два варианта диагностического мышления: "нозологический" и "синдромный". Первый строится по формуле: "от диагноза (нозологии) – к симптомам", он характерен (и наиболее приемлем) для врачей стационаров, куда больные, как правило, поступают уже с "готовым" диагнозом. Второй подход ("от симптомов к диагнозу") – является более оптимальным для условий СМП с непременным правилом определения ведущего симптомокомплекса болезни.

    Отрицательное влияние "нозологического" варианта диагностического мышления на качество диагностики неотложных состояний в условиях СМП заметно у выпускников мединститута и врачей, перешедших в "скорую помощь" из стационаров и поликлиник, особенно в первый год их работы на СМП. По нашим данным [1991–1994г.г.] расхождение диагнозов в начале 1–го года составило у них 15% и 16%, в конце года – 7% и 8%, а по результатам компьютерного тестирования – 37 и 59 баллов соответственно.

    2.2. Методика выявления жалоб и сбора анамнеза.

    Выявление жалоб и сбор анамнеза обычно проводится в 2–х формах: "пассивной" и "активной". В первом случае врач выслушивает рассказ больного, во втором – активно (иногда настойчиво) расспрашивает больного, и (или) задает дополнительные вопросы. Полноценность информации достигается использованием обеих форм, хотя в условиях СМП, нередко отдается предпочтение активному расспросу больного.

    Как уже указывалось, в жалобах принято выделять "ведущие" и "второстепенные". Ведущие жалобы, имея причинную связь с основным страданием (нередко жизнеопасным), приведшим к вызову бригады СМП, при правильной их оценке являются отправным пунктом для поиска диагностической концепции и составной частью ведущего клинического симптомокомплекса, включающего также "анамнез приступа" (см. ниже), соответствующие объективные данные и результаты параклинических исследований.

    Примечание. В случаях, когда на момент приезда бригады больной жалоб не предъявляет, в карте вызова следует это указать, а затем привести жалобы, которые были до приезда СМП. В затруднительных случаях сбора жалоб и анамнеза указываются причины: затруднен контакт с больным вследствие нарушения сознания, тяжелого состояния, понижения слуха, отказа от опроса и т.д. Точно также в карте следует отметить возникновение ситуации, которая может повлиять на лечебно–диагностический процесс (ЛДП) – конфликт в адресе, агрессивность больного или родственников и т.д.

    Анамнез приступа (апатпеsis ассеssиs).

    В условиях СМП, когда сроки "поджимают" и нет времени (а порою – и необходимости) на подробный расспрос больного (особенно "длительно и часто болеющих" с хроническими заболеваниями – группа ДЧБ), внимание врача при сборе анамнеза должно быть сосредоточено, прежде всего, на основных моментах развития острого приступа (или периода болезни), приведшего к необходимости вызова СМП. Выяснение "анамнеза приступа" тем более целесообразно, когда у больного нет вообще еще никакого "анамнеза" болезни, если он заболел впервые (или в силу разных причин не знает о своем заболевании, никогда не обращался к врачу), т. е. складывается ситуация, когда налицо только какой–то "приступ", "припадок" (или состояние после приступа) и характер, причины болезни не ясны ни пациенту, ни врачу. В этих случаях целенаправленному и быстрому сбору анамнеза нередко "мешает" рутинное применение "старой классической схемы" в связи с ее громоздкостью и с тем, что она вынуждает врача акцентировать внимание не на ведущих симптомах "остроприступного" периода, а на выявлении ранее диагностированных заболеваний (фактически речь идет о сборе диагностического анамнеза, ведь не случайно название "анамнез болезни") и главенствующим становится не выявление ведущего симптомокомплекса, а поиск "готового" диагноза вместе с "тенденциозным" подбором симптомов для его подтверждения. Далее, как следствие, происходит неправильная трактовка всей клинической картины неотложного состояния (приступа).

    В значительной мере облегчает задачу экстренной диагностики метод целенаправленногосбора данных. (разработанный и внедренный авторами в практику СМП в 1963–1967 гг.), в первую очередь – сведений о развитии ближайшего (остроприступного)периода заболевания, или так называемого "анамнеза приступа" (аnаmnеsis ассеssus – по терминологии В.А.Фиалко, 1991–1994 гг.).

    "Анамнез приступа" включает как основные признаки неотложного состояния (время возникновения приступа, темп развития, характер проявления симптомов: прерывистость, непрерывность; боль в груди, её усиление, удлинение, учащение [УсУдУч]; боли в животе, потеря сознания, сердцебиение, судороги и т.д.), так ипричинные связи возникновения его с различными факторами и обстоятельствами (физическое, эмоциональное перенапряжение, прием недоброкачественной пищи, переохлаждение, нарушения в приеме лекарств или их передозировка и др.),факт вызова СМП (в т.ч. повторно). Обязательно при этом проводится сравнение данного приступа с предыдущим по всем параметрам или, если приступ развился впервые, анализируются признаки болезни на протяжении определенного отрезка времени, в течение которого происходило развитие симптомов. Анамнез приступа обычно имеет прямую логическую связь с ведущими жалобами и помогает направить мышление врача по правильному пути. Если позволяет время и обстановка, уточняются необходимые дополнительные сведения о предполагаемом заболевании, с которым связан ведущий симптомокомплекс, или о других (сопутствующих) болезнях (если в этом есть необходимость).

    Специфика СМП диктует и здесь свои требования, и подходы к осмотру больного, который проводится целенаправленно, с учетом ведущих жалоб и анамнеза приступа. Прежде всего, обследованию подлежат те органы и системы, которые вовлечены в патологический процесс, обусловивший клиническую картину неотложного состояния. Так, при наличии признаков ИБС (или другой сердечной патологии) без сочетания с другой патологией, помимо оценки общего статуса, в первую очередь проводится обследование сердечнососудистой системы. В случае предположительного диагноза "обострение язвенной болезни желудка или 12–перстной кишки (без признаков кровотечения)" необходим подробный осмотр и описание языка, состояния органов брюшной полости, а при наличии признаков желудочно-кишечного кровотечения – исследование и сердечно–сосудистой системы. При гипертоническом кризе, помимо сердечно–сосудистой системы, исследуется неврологический статус, при простудных и бронхо-лёгочных заболеваниях тщательно исследуется и описывается в карте вызова состояние верхних дыхательных путей и бронхо-лёгочной системы. Следует придавать большое значение измерению температуры тела и обязательно проводить эту манипуляцию при всех заболеваниях ЖКТ и органов дыхания, а также при сомнениях в диагнозе и в случаях, требующих дифференциальной диагностики (в карте СМП обязательно указываются достоверные цифры t 0 ).

    На заключительном этапе диагностического процесса (или параллельно с клиническим обследованием) проводится дополнительное обследование: в условиях линейных бригад – ЭКГ, глюкотест; в условиях специализированных бригад – помимо ЭКГ и глюкотеста – энцефалоскопия, люмбальная пункция, некоторые лабораторные экспресс–методы и др. (по объему параклинических диагностических методов не уступает палате интенсивной терапии стационара).

    6.3 Правила логического построения (алгоритм) диагностического заключения и программы оказания экстренной помощи. Триединый принцип.

    Имея, по возможности, полную информацию о болезни, врач может приступить к построению и формулировке диагностического заключения с соблюдением требований к структуре диагноза (см. Раздел I) и правил логического его построения: диагноз должен соответствовать клиническим данным (в т.ч. основной диагноз – ведущим жалобам) и, наоборот, клинические данные – диагнозу (обратная связь), что соответствует понятию клинически и юридически обоснованного диагноза и определяет дальнейшую программу действий врача в проведении лечебных и тактических мероприятий по принципу: лечение и тактика должны соответствовать диагнозу.

    Итак, понятие "триединого принципа", являющегося основой ЛДП, включает наличие логической взаимосвязи между тремя компонентами ЛДП:

    тактика (лечебная и общеорганизационная – ОТВБ).

    Именно в несоблюдении триединого принципа построения логического алгоритма в лечебно–диагностическом процессе кроется причина многих диагностических и тактических ошибок (в т.ч. логических).

    Логические ошибки, являясь следствием неправильных методологических подходов к распознаванию болезней, имеют равное отношение, как к процессу диагностики, так и к области тактики, и находят отражение в медицинской документации. Отличительной чертой этого вида диагностических ошибок от других является возможность их возникновения даже при отсутствии гносеологических (связанных с распознаванием) трудностей в определении характера болезни, если при этом нарушены логические принципы обоснования и формулировки диагноза на почве незнания их еще со студенческой скамьи.

    К числу причин, порождающих логические ошибки, относятся и случаи неумелого применения метода взаимоисключения при дифференциальной диагностике. Суть его заключается в том, что из 2–х, относительно похожих и отобранных для выбора основного диагноза предполагаемых заболеваний (зафиксированных в анамнезе или возникших впервые), истиной может быть признано только одно из этих 2-х, (имеющее явный смысловой перевес над другим) на основе выявленных взаимоисключающих симптомов, объединенных в группы между собой по смысловому и клиническому значению, и не противоречащих сформулированному диагностическому заключению. (Исключение могут составлять 2 конкурирующих заболевания, см. раздел 1, примечание 3). Так, неправомерно включать в формулировку взаимоисключающие заболевания: "НЦД" и "Гипертоническая болезнь" или "НЦД" и "Тиреотоксикоз".

    В качестве иллюстрации приводим следующий пример логической ошибки: На квартиру к больной И. 85 лет, вызвана бригада СМП по поводу "потери сознания". Приехавший врач–интерн выяснил (со слов родственников, т.к. больная "заторможена"), что больную беспокоят тошнота, рвота с небольшими сгустками крови, головокружение.

    Из анамнеза приступа: заболела внезапно вечером, когда появилась рвота со сгустками крови (однократно). Родственники отмечают, что при переносе больной в туалет бабушка теряет сознание, останавливается дыхание.

    Ссылка на заболевание органов ЖКТ отсутствует. Рвота с помесью крови – впервые. 1 год тому назад перенесла мозговой инсульт (в карте вызова не указано, выяснено лишь при беседе эксперта с врачом).

    Объективно. состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение пассивное (лежит в постели постоянно), кожа и слизистые чистые, температура Зб,6 0 С. Тоны сердца глухие, ЧСС – 80 в 1 мин. ритм правильный; АД 180/100 мм рт.ст. ("рабочее" = 160/100). В легких – дыхание везикулярное (перкуссия не проводилась), ЧД – 18 в 1 мин. Язык влажный, живот мягкий, безболезненный при пальпации, стул каждые 3–4 дня, диурез – в норме. Неврологический статус: зрачки D = S, очаговых и менингеальных симптомов нет.

    Диагноз: "Последствия ОНМК. Дисциркуляторная энцефалопатия". Больная оставлена дома (признана нетранспортабельной).

    Терапия ограничена в/м введением 5мл 1% р–ра дибазола.

    Повторный вызов через 24 часа. Больная госпитализирована с диагнозом: "Кишечное кровотечение" в хирургический стационар, где диагноз подтвержден. В карте вызова врача, выехавшего на повторный вызов, указаны важные сведения, не отмеченные первым врачом: стул темного цвета, перенесенный 1 год назад мозговой инсульт, в неврологическом статусе – левосторонний гемипарез. Экспертная оценка случая показала, что здесь, первым врачом допущены и грубая диагностическая, и не менее грубая тактическая ошибки. Испытывая явные затруднения в дифференциальной диагностике и формулировке диагноза, врач–интерн не решился госпитализировать больную, но и не проконсультировался со старшим врачом, уехал с вызова, оставив на произвол судьбы больную с жизнеопасным состоянием, даже не назначив "активное посещение" участковому врачу. Ряд серьезных дефектов допущены и в оформлении карты вызова. В основе допущенных ошибок лежат не только дефекты сбора анамнеза, клиническая и практическая неопытность молодого врача, но и отсутствие, как выяснилось из беседы с ним, элементарных навыков логического мышления, знания "триединого принципа" построения алгоритма ЛДП и метода "взаимоисключения". Владея указанными принципами, даже при наличии скудных сведений о болезни (внезапное возникновение кровавой рвоты, головокружения с кратковременной потерей сознания без нарастания очаговой неврологической симптоматики – взаимоисключающие признаки), при наличии патогномоничных симптомов жизнеопасного заболевания органов ЖКТ, врач нашел бы логическое обоснование основного диагноза "Желудочно-кишечное кровотечение" и указания на "Последствия ОНМК", как сопутствующего в данном случае заболевания, и принял бы правильное тактическое решение.

    3. Оформление медицинской документации.

    Качеству оформления медицинской документации придается важное значение (в условиях страховой медицины требования к нему еще более возрастают), т.к. любая документальная форма является еще и юридическим документом. Поэтому, полученная информация о больном, диагностическое заключение, программа лечения и тактика должны найти объективное и профессиональное отражение в медицинской документации (сопроводительный и информационный листы, бланк обследования у СБ) и, прежде всего, в карте вызова – основном медицинском и юридическом документе СМП. Следует помнить, что некачественное заполнение медицинской документации не только отражает соответствующий профессиональный уровень медицинского работника, является источником диагностических и тактических ошибок (8,5–7,6%), но и служит основанием для дисциплинарной и юридической ответственности.

    Примечание: при заполнении карты вызова следует учесть, что для цельности восприятия клинической картины болезни и зрительного воспроизведения "портрета" больного целесообразно включить основные объективные параметры (t 0. ЧД, ЧСС, АД), вынесенные на последнюю страницу карты, вначале в общее описание объективных данных, а затем продублировать их на 4–й странице.

    Немаловажное значение имеет и безошибочное заполнение на догоспитальном этапе информационного и сопроводительного листов, которые обеспечивают преемственность в диагностическом и в лечебном процессах как внутри догоспитального этапа (например, между линейными и спецбригадами), так и между догоспитальным и госпитальным этапами (потенциальный "этапный фактор" медицинских ошибок).

    Анализ отрывных талонов к сопроводительным листам и отчетов зав. подстанциями по оформлению документации при госпитализации больных или вызове СБ выездными бригадами показал, что врачи и фельдшера не придают должного значения качеству их заполнения: не указываются такие важнейшие параметры, как АД, ЧСС, состояние сознания (в необходимых случаях – в динамике), наличие и объем кровопотери, объем оказанной лекарственной помощи (с указанием дозировки) и наименование других выполненных на вызове манипуляций, не говоря уже о точности формулировки диагноза, ФИО врача, название стационара, времени доставки больного и др. Все эти упущения – проявление небрежности, недостатка ответственности и профессиональной культуры – приводят к наиболее серьезным диагностическим и лечебным ошибкам, тактическим просчётам и дефектам в преем-ственности ведения больных на медицинских этапах.

    Иллюстрацией служит следующий случай:

    Бригада фельдшера в 2 час. 53 мин. выезжала на домашние роды к женщине Ш. 21 г. (беременность 39– 40 недель, роды первые). Родовая деятельность (I период) протекает активно, воды не отошли.

    Из анамнеза: 10 дней назад выписалась из роддома ЦГБ № 1, где лечилась по поводу гестоза. Немедленная транспортировка роженицы противопоказана из-за тяжести состояния, обусловленной преэклампсией (головная боль, неприятные ощущения в эпигастрии, возбуждение, АД=180/110 мм.рт.ст. ЧСС = 84 в 1 мин. ЧД = 19 в 1 мин.). В целях профилактики приступа эклампсии в/м введены: 0,05 мг клофелина и 10мл 25% р–ра сернокислой магнезии. Через 10 мин. с момента приезда бригады начался 2–ой период родов: потуги, еще через 10 мин. – врезывание головки, создалась угроза разрыва промежности и асфиксии плода. В тоже время, из-за неадекватности терапии (внутримышечное введение указанных лекарств и не введение седативных, анальгетиков и нейролептиков в/в) угроза развития эклампсии не ликвидирована (выраженная головная боль, высокое АД = 180/110 мм.рт.ст.). Вместо того чтобы срочно вызвать на себя врачебную бригаду через санитара, в связи с осложненными родами, фельдшер приняла решение произвести врачебную манипуляцию – операцию эпизиотомии, тем самым, превысив свои полномочия. Технически неправильно проведенная эпизиотомия не предотвратила разрыв промежности. В этих условиях приняты роды, ребенок родился благополучно. III период родов осложнился кровотечением и геморрагическим шоком. После установки перманента с хлосолем была вызвана реанимационная бригада с опозданием на 1 час 10 мин. В информационном листе фельдшер не указана о сделанной операции и о величине кровопотери, сообщив врачу РБ об этом устно на улице, в момент отъезда. Врач РБ при доставке родильницы в роддом также нарушил правила оформления сопроводительного листа и преемственной передачи сведений дежурной акушерке: в сопроводительном листе не было указано о наличии гестоза, о динамике АД, об эпизиотомии. Следствием этих дефектов явились неправильные тактические действия акушерки приемного покоя (расценила состояние родильницы как удовлетворительное, повела ее пешком к лифту, не вызвав дежурного врача), приведшие к усилению маточного кровотечения у женщины. При разборе случая на расширенном заседании ЛКК ошибки, допущенные фельдшером (лечебная и тактическая) и врачом СМП (тактическая), охарактеризованы как грубые; членами комиссии вынесено решение о наложении на медработников СМП дисциплинарных взысканий.

    Резюмируя изложенные материалы, еще раз обращаем внимание на следующие положения:

    1) Современные взгляды на возможности качественной диагностики врача не исчерпываются только представлениями о его диагностических способностях и опыте, об объективных трудностях распознавания болезни (атипичность течения, бедность клинической картины, условия работы и т.д.) или об уровне медицинской науки;

    2) Важнейшим условием качества диагностики врача (а значит и качества лечения) является знание и профессиональное применение на практике основных принципов (методологических подходов) установления диагноза, на которых базируется весь лечебно–диагностический процесс;

    3) Среди элементов ЛДП – от сбора информации, ее анализа и оценки, логического построения диагностического заключения и программы оказания экстренной помощи до оформления медицинской документации – нет второстепенных разделов. Более того, все они тесно связаны между собой и обладают свойством оказывать друг на друга определенное воздействие (по принципу "обратной связи"), требуя исключения недобросовестного отношения врача к любому из этих звеньев ЛДП во избежание медицинских ошибок и их последствий для больного.

    6.4. Тактика врача СМП в алгоритмах действий:

    Как и во всякой проблеме, в медицинской тактике содержатся вопросы общего, и частного характера. Поэтому, вся тактика подразде­ляется на "общую" и "частную". В данном разделе рассматриваются вопро­сы общей тактики.

    Понятие и содержание тактики.

    Тактика (греч.taktike ) - способы достижения цели, линия поведения. В медицине, особенно в службе скорой помощи, тактика, наряду с диагностикой, составляет основу лечебно-диагностического процесса. Тактика на догоспитальном этапе - это сумма мероприятий, позволяющих в каждом отдельном случае, с учетом конкретной обстановки, обес­печить наиболее верное достижение цели: своевременность и эффектив­ность оказания экстренной медицинской помощи и безопасность транспор­тировки в стационар или преемственность наблюдения и лечения больного в необходимых случаях на дому. Тактика должна носить превентивный (профилактический) характер.

    Мероприятия, составляющие основу общей тактики выездных бригад(ОТВБ) скорой медицинской помощи.

    1. Взаимодействие бригады с диспетчерской службой.

    2. Экстренная госпитализация.

    3. Вызов специализированной бригады в необходимых случаях.

    4. Обеспечение преемственности в наблюдении и лечении больных с остры­ми или обострениями хронических заболеваний, оставленных бригадами СМП дома.

    5. Транспортировка больных и пострадавших.

    6. Взаимодействие выездной бригады со службой МВД в криминальных и со­циально опасных ситуациях.

    7. Осуществление совокупности мер лечебно-тактического, организацион­ного и юридического характера:

    а) в случаях смерти, происшедшей на догоспитальном этапе,

    б) при авариях и катастрофах.

    8. Осуществление совокупности мероприятий организационно-тактического и юридического характера в ситуациях:

    а) "безрезультатный" вызов - условное название ситуации, когда бри­гада не встретилась с больным ( нет на месте, не открыли дверь, не проживает по данному адресу, а также в случае приезда к трупу).

    б) "попутный вызов" - обращение вызывающего за помощью непосредс­твенно к бригаде СМП, (минуя диспетчерскую), имеющей на руках вызов, или возвращающейся с вызова.

    Примечание: Сюда не включены ситуации немедицинского характера: "нападение на бригаду", "препятствие на пути к вызову" и т.д. Тактика при этих и других ситуациях изложена в соответствующих разделах насто­ящего пособия.

    Экстренная госпитализация больных и пострадавших.

    Экстренной госпитализации подлежат больные с заболеваниями и сос­тояниями, принявшими характер тяжелого течения с угрозой инвалидизаци­и или смерти.

    I. Показания к транспортировке больного:

    1. Несчастные случаи, жизнеопасные заболевания, возникшие остро или осложнившие течение хронического заболевания, не зависимо от места происшествия.

    2. Вызовы с улицы, с общественного места, производства - не зависимо от диагноза.

    3. Повторные вызовы (вызов к одному и тому же больному в течение 24 часов от момента предыдущего вызова, не зависимо от диагноза).

    4. Сомнительные случаи, когда диагноз неясен.

    5. Витальные показания при инфекционных заболеваниях.

    6. Социальные показания:

    а) социально опасные больные с острыми психозами,

    б) после суицидальных попыток,

    в) а также одинокие, беспомощные, прикованные к постели - с угрозой развития жизнеопасных осложнений.

    8. Госпитализация детей до 1 года, не зависимо от характера заболева­ния и тяжести состояния.

    9. Состояния заболевания группы "повышенного риска" развития жизнео­пасных ситуаций: впервые возникшие приступы и припадки, полиморбидные симптомы (синкопальные состояния, судорожный синдром, ухудшение состояния больных, перенесших реконструктивные операции на органах и сосудах).

    II. Противопоказания к транспортировке больного:

    1. Состояние нетранспортабельности больного.

    2. Нецелесообразность транспортировки.

    3. Отказ больного от госпитализации, кроме ситуаций, когда больной представляет социальную опасность для себя или окружающих. Для социально опасных психических больных - вызов милиции и психиатричес­кой бригады.

    Ситуация "нетранспортабельность" - Н.

    ССС . АД сист. – более 220–240 мм рт.ст.

    – АД сист. ниже 90 мм.рт.ст. (критическое АД = 60 мм.рт.ст. и ниже)

    – нарастающая бледность лица, появление зевоты, сонливость, холодный пот;

    – АД не определяется.

    – пульс чаще 150 в 1 мин.

    – пульс реже 50 в 1 мин.